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　　骨脫位的問與答

　　為什么會出現髕骨脫位？

　　髕骨脫位是比較常見的膝關節損傷病變之一，導致髕骨脫位的原因可分為外因和內因兩方面，外因常常是外傷暴力或扭傷，而內因多見于患者本身有高位髕骨；膝外翻發育，股骨髁發育不良，髕骨內側支持帶薄弱，外側攣縮等病理因素。

　　髕骨脫位的分類？

　　大致可分為急性創傷性髕骨脫位及慢性復發性髕骨脫位以及兒童的習慣性髕骨脫位。

　　所有髕骨脫位都需要手術治療嗎？

　　初次急性外傷性髕骨脫位，若無本身的髕骨脫位的高危病理因素存在，可考慮保守治療，而若急性脫位合并關節內骨折，或慢性復發性脫位及習慣性脫位，手術療效肯定。應首選手術治療。

　　什么是急性創傷性髕骨脫位，應當怎樣治療？

　　急性創傷性髕骨脫位可由跌倒扭傷，直接暴力撞傷等因素導致，傷后患者常常有膝關節局部腫脹疼痛，活動受限，膝關節內積血等表現。這些患者也可能本身就存在高位髕骨；髕骨外側半脫位；膝外翻畸形等先天性病理基礎，并且遇到外傷后發生髕骨脫位，對于這類患者要高度重視，保守治療后，有些患者可能發生髕骨內側支持帶的愈合松弛，逐漸發展為復發性髕骨脫位。另外急性創傷性髕骨脫位由于外傷瞬間的髕骨與股骨間撞擊，還常常發生髕骨下方或股骨關節面的骨折或軟骨損傷剝脫，急性期腫脹消退后遺留關節游離體形成及膝關節髕骨，股骨軟骨面損傷。

　　治療原則：對于初次髕骨脫位患者，應當完善膝關節X片檢查，若懷疑有膝關節內軟骨骨折及韌帶損傷患者，建議增加膝關節CT檢查及磁共振檢查。對于普通患者若排除關節內骨折及先天病理因素存在情況下可先行嘗試保守治療，膝關節石膏或支具伸直位固定4周，配合局部消腫止痛的藥物或物理治療。之后可逐漸開始膝關節活動度康復鍛煉。而對于職業運動員或非常積極的體育愛好者也可考慮一期手術修補撕裂的內側髕骨股骨支持帶。若術前確診有關節內骨折游離體形成患者建議關節鏡下去除游離體同時修補髕骨內側韌帶。

　　什么是復發性髕骨脫位，應當怎樣治療？

　　一些急性髕骨脫位患者因為上面提到的原因，諸如先天高位髕骨，膝外翻，股骨髁發育不良，髕骨傾斜或外側半脫位等先天病理基礎，或者初期的保守治療內側髕骨支持帶及韌帶愈合松弛，則將會進展為復發性髕骨脫位，此類患者髕骨內外側平衡被打破，內側支持結構松弛，越來越容易發生髕骨脫位，常見于足部固定于地面，身體向內側轉身，小腿外旋動作時發生再脫位，髕骨有不穩定感，平時容易摔倒等癥狀。發生多次后，患者往往不敢做膝關節的急停急轉動作了。

　　治療原則：對于復發性髕骨脫位患者，應當考慮手術治療，因為保守治療是無法修復內側支持結構的，患者常常要放棄自己喜愛的運動，降低運動水平。而目前隨著運動醫學關節鏡手術的發展，這類患者其實是可以獲得很好的療效，最大程度上恢復原有膝關節運動功能及水平的。

　　這類患者應當完善下肢力線X片檢查，CT及MR檢查，評估髕骨脫位的各項因素后，做出膝關節仔細分析，絕大部分復發性髕骨脫位患者屬于輕度患者，通過加強內側支持結構的手術，如內側髕骨股骨韌帶（MPFL）重建手術即可恢復髕骨穩定性。而對于膝外翻嚴重，Q角過大，股骨髁發育嚴重不良的患者則需要配合截骨矯形；髕骨結節的內移或下移；股骨髁成形等骨性手術來治療。治療效果仍然是比較滿意的。絕大部分患者不會復發。術后患者需要系統康復，以盡快恢復膝關節活動度靈活性，適應新的髕骨股骨關系。

　　什么是習慣性髕骨脫位，應當怎樣治療？

　　習慣性髕骨脫位，常常發生在6-14歲兒童及青少年，這種脫位與患者膝關節發育異常有關，常常是膝關節內側髕骨支持帶極為松弛，外側軟組織增厚攣縮有關，患兒伸直膝關節時髕骨可復位，屈膝時髕骨固定性向外側脫位。常常容易摔倒。由于髕骨長期不在正常位置上，還會導致股骨髁發育不良，膝關節力線外翻等發育異常，而此類變化又導致髕骨更加容易脫位的惡性循環。所以，兒童的習慣性髕骨脫位以手術治療為佳。年齡越小效果越好。不僅能解決脫位問題，還可避免繼發畸形。

　　治療原則：應當術前照下肢力線全長X片，CT檢查，MR檢查。仔細分析患者骨性結構及軟組織結構異常的具體部位及程度，對于膝外翻特別嚴重患者應當行股骨截骨矯形或骨骺阻滯術，配合外側松解，內側緊縮，股四頭肌力線重排，髕腱部分止點內移移位等多種手術方式的綜合應用。患兒手術滿意率在90%左右，并且隨著患者的生長發育，患兒的下肢力線及髕股關節軟骨發育還將得到進一步改善。

　　若被診斷要手術，還可以采用按摩、熱敷、拔罐等方法嗎？

　　一般術前不需要了，術后根據具體情況配合系統的膝關節康復鍛煉。

　　該手術卻不手術，會有哪些危害？

　　復發性髕骨脫位，若不治療會致使損傷的髕骨關節越來越松弛，一次比一次容易脫位，患者容易摔倒受傷，加重原有損傷，兒童習慣性髕骨脫位若不治療，患兒容易摔倒受傷，并且容易導致下肢力線及膝關節發育不良，更加加重髕骨脫位。急性髕骨脫位合并關節內骨折的容易產生關節內游離體，磨損膝關節，加重膝關節內軟骨損傷。

　　是否手術越早，效果越好？

　　復發性及兒童習慣性髕骨脫位早治為宜，合并關節內其他結構損傷將使治療復雜化，影響治療效果。

　　哪些情況是手術禁忌癥？

　　近期有全身或局部感染的患者，合并有嚴重其他臟器及肢體損傷患者，有嚴重心肺功能疾患不宜耐受手術患者不宜手術治療。

　　什么情況下患者需要二期手術？

　　如果存在嚴重的膝關節力線發育不良，股骨髁發育不良等骨性結構異常患者，可能需要先行矯正骨性結構異常，再輔助以韌帶重建，局部松解等其他軟組織手術治療。

　　手術植入的內置物，需要取出嗎？哪些可以取，多久可以？

　　通常手術內植物是不需要取出的。初次手術失敗的影響返修手術的內植物應當去除。